Befundung

Inhalt: Befundungs-Richtlinien, Kriterien im Detail, Beispielbilder

Befundungs-Richtlinien

Die Beurteilung der Ergebnisse einer Duplexsonographie kann je nach verwendeten Kriterien unterschiedlich ausfallen. Diese sonographischen Kriterien basieren auf zwei unterschiedlichen angiographischen Guidelines - NASCET[16] und ECST[17]. Ein und die selbe Stenose kann je nach Guidelines deutlich anders eingestuft werden wie im Beispielbild gezeigt wird. Um Befunde, die an verschiedenen Instituten erstellt wurden, vergleichen zu können, sollte man also zumindest die für die Beurteilung verwendeten Bilder ansehen und wissen ob nach NASCET oder ECST klassifiziert wurde. Für die Arbeit an einer Klinik sollte man sich an den - oft in Zusammenarbeit mit den jeweiligen angiographierenden Abteilungen erstellten - dort verwendeten Diagnosestandards orientieren.

Bild: NASCETvsECST; dieses Bild illustriert die unterschiedliche Bestimmung von Stenosegraden nach NASCET und ECST.

Für diese E-Learning-Ressource wird hier beispielhaft die relativ knappe Spezifikation der Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference aus 2003 angeführt[10]. Das im Zuge der Consensus Conference veröffentlichte Paper enthält sowohl Empfehlungen bezüglich der Untersuchungstechnik als auch der Interpretation der gemessenen Flussgeschwindigkeiten (siehe Tabelle).

Die Untersuchung sollte nach einem Laborprotokoll durchgeführt werden und sowohl B-Mode, als auch Farbdoppler und Spektraldoppler sollen zum Einsatz kommen.
Der Dopplerwinkel soll 60° oder weniger betragen und das Samplegate des Spektraldoppler soll am Ort der größten Stenose positioniert sein. Dazu muss die Stenose bis an ihr distales Ende verfolgt werden.
Ein Patient mit extensiver Kalzifizierung oder stark geschlängelter ACI kann möglicherweise nicht (ausreichend) untersucht werden. Hier ist eine zusätzliche Bildgebung (CT-Angiographie oder MR-Angiographie bei kalkhältigen Plaques) anzustreben.

Stenosegrad (in %)	ACI PSV (in cm/s)	Plaques in % des Gefäßlumens	*ACI/ACC Ratio*	*ACI EDV (in cm/s)*
Normal	<125	keine	<2	<40
unter 50	<125	<50%	<2	<40
50-70	125-230	>50%	2-4	40-100
>70 bis 90	>230	>50%	>4	>100
>90	hoch, niedrig oder nicht messbar	sichtbar	variabel	variabel
Verschluss	nicht messbar	sichtbar, kein Lumen	nicht anwendbar	nicht messbar

Tabelle: Consensus Richtlinien

Restenosen

Der Cutoff von Stenosen bei 70% ist deshalb interessant, weil ab hier eine Intervention sinnvoll ist - natürlich nur bei symptomatischen Patienten. Das Spektrum der Interventionen umfasst eine gefäßchirurgische Endarteriektomie (TEA, EEA) mit Ausschälung des entsprechenden Plaques und/oder Gefäßplastik oder interventionell-radiologisch gesetzte Stents nach Ballondilatation. Insbesondere nach Interventionen sollten Patienten weiterhin regelmäßig kontrolliert werden. Allerdings werden hier neue Grenzwerte notwendig. Bis jetzt gibt es noch kein Consensus Statement, lediglich einige Vorschläge für neue Richtwerte, die allesamt höhere Flussgeschwindigkeiten in der Klassifikation von Restenosen erlauben.[1][18][19] Hier gibt es aber wie gesagt noch keinen Konsens und dementsprechend auch keine einfachen Einteilungen der Stenosegrade, die man in sinnvoller Weise in eine E-Learning-Ressource integrieren könnte.

Beispiele für pathologische Bilder

Plaques und Stenosen sorgen für eine Verringerung des Gefäßlumens und damit für turbulenten Fluss. Im Farbdoppler sieht man das als schnell wechselnde Farbübergänge zwischen Rot und Blau (meist ohne dazwischen neutrales Schwarz zu erreichen); in englischsprachiger Literatur wird das auch als "Color Bruit" bezeichnet. Im Spektraldoppler stellen sich diese Turbulenzen als Spektrumerweiterungen dar. Zur besseren Illustration sind hier einige Bilder von Plaques und Spektrumverbreiterung.

Turbulenzen Spektrumverbreiterung

Bilder: "Turbulenzen", "Spektrumverbreiterung"; Hier sieht man turbulenten Fluss bei einer höchstgradigen ACE-Stenose(Flussbeschleunigung!) sowohl im Farbdoppler als auch im Spektraldoppler als Spektrumverbreiterung mit Ausfüllung des systolischen Fensters.

ACE Plaques weiche Plaques

Bilder: "kalhältige Plaques", "weiche Plaques"; Das linke Bild zeigt kalkhältige Plaques mit dorsaler Schallauslöschung in der rechten ACE einer 87-Jährigen. Im rechten Bild sieht man einen gemischten Plaques mit echoarmem (weichen), echoreichem (fibrösen) und verkalktem Anteil.

Kaliberunterschiede zum Beispiel bei den Vertebralarterien sind oft symptomlos, können aber auch ein Hinweis auf eine Stenose oder einen Verschluss anderer Gefäße sein. Eine (einseitige) Hyperperfusion der AV kann ein Hinweis auf eine Stenose der ACI sein. Beide Gefäße münden ja in den Circulus Arteriosus Willisii. Fällt nun die Versorgung durch die ACI aus, muss die AV mehr Blut transportieren um die cerebrale Perfusion aufrecht zu erhalten; man nennt das kompensatorische Hyperperfusion die sich auch in einer besonders kaliberstarken AV ipsilateral zeigen kann.

kompensatorische Hyperperfusion Verschluss

Bilder: "AV stark", "AV schwach", 2.Zeile "AV stark Spektral", "AV schwach spektral"; Links im Bild ist die linke AV eines 62-Jährigen mit ipsilateralem Verschluss der ACI, rechts zum Vergleich die AV der rechten Seite, die ein deutlich kleineres Kaliber und langsameres Flusssignal hat (siehe Spektraldoppler bei den unteren Bildern).

Bei einer Stenose höheren Grades verändern sich nicht nur die Flussprofile innerhalb sondern auch jene vor und nach der Stenose; sie ist hämodynamisch wirksam. Aus dem gleichen Grund besitzt das physiologische Flussprofil der ACC auch die Eigenschaften des Flussprofils der nachgeschalteten Gefäße ACE und ACI. Wenn man eine Lumeneinengung nicht direkt darstellen kann, können Messungen vor und nach der Stenose bei der Diagnose hilfreich sein.

paukenschlagfluss prästenotisch

Bilder: "Prästenotischer Fluss", "Kontrolle Prästenotischer Fluss"; Hier sieht man das präocclusive Flussprofil der ACC eines Patienten mit Verschluss der ipsilateralen ACI aufgenommen mit 5 Monaten Abstand. Dieser Präocclusions-Fluss heißt auch Paukenschlagfluss oder Drum-Beat-Flow.

Poststenotische Messungen mit dem Spektraldoppler zeigen im Gegensatz zum stark gedämpften Flussprofil der prästenotischen Messungen oft eine ähnliche Charakteristik wie innerstenotische: Spektrumverbreiterung, hohe EDV im Verhältnis zur PSV(bis ein Drittel), breiter Peak.

poststenotisch poststenotisch2

Bilder:"Poststenotischer Fluss 1", "Poststenotischer Fluss 2"; Poststenotischer Fluss hinter einer höchstgradigen Stenose der ACC im selben Patienten wie oben, aber auf der linken Seite.

Die Intima Media Dicke (Intima-Media-Thickness, IMT, cIMT) wird seit ihrer Erstbeschreibung 1986 oft als Risikofaktor für cardiovaskuläre Erkrankungen und Atherosklerose evaluiert.[20] Sie entspricht der kombinierten Dicke der Intima und Media eines Gefäßes und kann im B-Mode meist gut beurteilt werden. Eine Verdickung der Intima-Media gilt heute als Frühstadium der Atherosklerose. Es gibt unzählige Protokolle für die Messung der IMT und deshalb auch unterschiedliche Mess- und Grenzwerte. Darum sollte man sich an das Protokoll der jeweiligen Klinik anpassen.

Definitiert ist die Messung der IMT als der Abstand zwischen der lumenwärts gerichteten Grenze der Adventitia und der lumenwärts gerichteten Grenze der Intima, wie es zwischen den je zwei Mess-Cursorn in den folgenden zwei Bildern gezeigt wird. Obwohl ja nach Messmethode andere Grenzwerte gelten, kann man zumindest sagen, dass die IMT mit dem Alter zunimmt und Männer im selben Alter ein deutlich höhere IMT haben als Frauen.[6][12]

IMT Beispiel IMT Photopic

Bilder: "IMT B-Bild", "IMT Photopic"; Beide Bilder zeigen die Messung der IMT in der rechten ACC einige Zentimeter vor der Bifurkation. Links wurde mit dem normalen B-Mode gemessen, rechts wurde der photopische Tageslichtmodus verwendet.